Mẫu đơn xin đăng kí tiêm vaccine ngừa covid19

Họ và tên:

Chủng tộc:

Ngày sinh

Số điện thoại 

Địa chỉ

Có bị bất kì bệnh nền nào không: Ung Thư, Bệnh Thận Mạn Tính, COPD (Bệnh Tắc Nghẽn Phổi Mạn Tính), Bệnh Tim như suy tim, bệnh động mạch vành hoặc bệnh cơ tim)

Câu trả lời: có/không/tôi không biết

Có bị dương tinh với covid không

Đã từng tiêm vaccine lần nào chưa: có/chưa

Có đồng gì với việc tiếm vaccine không?

Cam kết

      Ký tên(ghi cả họ tên)