Kết luận:
Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường)
Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại (Khi CÓ điểm bất thường tại mục 3) □
Trì hoãn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 1, 4, 5, 6, 7, 8, 9) □
Chuyển tiêm chủng và theo dõi tại bệnh viện (Khi CÓ tại các mục 2, 10, 11, 12) □
Đề nghị chuyển đến……………………………………………………………….
Lý do: ………………………………………………………………………………
Hồi………..giờ …..phút, ngày ….tháng …..năm 2021
Người thực hiện sàng lọc
(ký, ghi rõ họ và tên)
Mẫu đăng ký tiêm vắc xin Covid-19 số 2
PHIẾU ĐĂNG KÝ TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19
1. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH:
Họ và tên người đăng ký tiêm (*) :…………………Giới tính: Nam / Nữ
Ngày tháng năm sinh (*) :……………………………
Số CMND/CCCD :………………..………Mã số BHYT:………………
Số điện thoại liên hệ (*) :………………… Email :……………………...
Địa chỉ nơi ở hiện tại (*) : Số nhà/ Số căn hộ/Tòa nhà…….đường phố….
Tổ dân phố:……, phường…, quận…. Hà Nội
Nghề nghiệp : …………………… Đơn vị công tác……………………..
2. THÔNG TIN ĐĂNG KÝ TIÊM CHỦNG:
Nơi đăng ký tiêm chủng: ………………… Phường……………………..
Thời gian đăng ký têm chủng: ………………/ Giờ tiêm (khung giờ):…..
Đăng ký mũi tiêm thứ: 1 2
3. KHAI BÁO TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE TRƯỚC KHI TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19:
1. Tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên (Nếu có, loại tác nhân dị ứng…) | Không □ | Có □ |
2. Tiền sử bị COVID-19 trong vòng 6 tháng | Không □ | Có □ |
3. Tiền sử tiêm vắc xin khác trong 14 ngày qua (Nếu có, loại vắc xin …) | Không □ | Có □ |
4. Tiền sử suy giảm miễn dịch, ung thư giai đoạn cuối, cắt lách, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, coroid liều cao (tương đương hoặc hơn 2mg predinisolon/kg/ngày trong ít nhất 7 ngày) (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm) | Không □ | Có □ |
5. Tiền sử bệnh mạn tính đang tiến triển (Nếu có, loại bệnh…...), (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm) | Không □ | Có □ |
6. Bệnh cấp tính (Nếu có, loại bệnh…...), (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm) | Không □ | Có □ |
7. Đang mang thai, phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹ | Không □ | Có □ |
8. Độ tuổi: ≥ 65 tuổi | Không □ | Có □ |
9. Tiền sử rối loại đông máu/cầm máu hoặc đang dùng thuốc chống đông | Không □ | Có □ |
10. Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ) • Nhiệt độ: độ C • Mạch: lần/phút • Huyết áp: mmHg • Nhịp thở: lần/phút; SpO2: % (nếu có) | Không □ | Có □ |
11. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổi | Không □ | Có □ |
12. Rối loạn tri giác | Không □ | Có □ |
13. Đã tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 chưa? (nếu có, số mũi đã tiêm……. Loại vắc xin………………………..) | Không □ | Có □ |
14. Phản ứng sau tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 lần trước (mô tả cho rõ cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng) | Không □ | Có □ |