Bạn chưa đăng nhập. Vui lòng đăng nhập để hỏi bài
Nguyễn Tuấn Linh

giúp mình câu này nha mình đnaag cần gấp trước 12 giờ: Viết đơn đăng kí tiêm vacine Covid-19

Bùi Thảo My
14 tháng 8 2021 lúc 11:00

Kết luận:

Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường)

Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại (Khi CÓ điểm bất thường tại mục 3) □

Trì hoãn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 1, 4, 5, 6, 7, 8, 9) □

Chuyển tiêm chủng và theo dõi tại bệnh viện (Khi CÓ tại các mục 2, 10, 11, 12) □

Đề nghị chuyển đến……………………………………………………………….

Lý do: ………………………………………………………………………………

Hồi………..giờ …..phút, ngày ….tháng …..năm 2021

Người thực hiện sàng lọc

(ký, ghi rõ họ và tên)

 
Khách vãng lai đã xóa
Nguyễn Thùy Trang
14 tháng 8 2021 lúc 17:34

Mẫu đăng ký tiêm vắc xin Covid-19 số 2

PHIẾU ĐĂNG KÝ TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19

1. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH:

Họ và tên người đăng ký tiêm (*) :…………………Giới tính: Nam / Nữ

Ngày tháng năm sinh (*) :……………………………

Số CMND/CCCD :………………..………Mã số BHYT:………………

Số điện thoại liên hệ (*) :………………… Email :……………………...

Địa chỉ nơi ở hiện tại (*) : Số nhà/ Số căn hộ/Tòa nhà…….đường phố….

Tổ dân phố:……, phường…, quận…. Hà Nội

Nghề nghiệp : …………………… Đơn vị công tác……………………..

2. THÔNG TIN ĐĂNG KÝ TIÊM CHỦNG:

Nơi đăng ký tiêm chủng: ………………… Phường……………………..

Thời gian đăng ký têm chủng: ………………/ Giờ tiêm (khung giờ):…..

Đăng ký mũi tiêm thứ: 1 2

3. KHAI BÁO TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE TRƯỚC KHI TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19:

1. Tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên (Nếu có, loại tác nhân dị ứng…)

Không □

Có □

2. Tiền sử bị COVID-19 trong vòng 6 tháng

Không □

Có □

3. Tiền sử tiêm vắc xin khác trong 14 ngày qua (Nếu có, loại vắc xin …)

Không □

Có □

4. Tiền sử suy giảm miễn dịch, ung thư giai đoạn cuối, cắt lách, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, coroid liều cao (tương đương hoặc hơn 2mg predinisolon/kg/ngày trong ít nhất 7 ngày) (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)

Không □

Có □

5. Tiền sử bệnh mạn tính đang tiến triển (Nếu có, loại bệnh…...), (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)

Không □

Có □

6. Bệnh cấp tính (Nếu có, loại bệnh…...), (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)

Không □

Có □

7. Đang mang thai, phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹ

Không □

Có □

8. Độ tuổi: ≥ 65 tuổi

Không □

Có □

9. Tiền sử rối loại đông máu/cầm máu hoặc đang dùng thuốc chống đông

Không □

Có □

10. Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ)

• Nhiệt độ: độ C

• Mạch: lần/phút

• Huyết áp: mmHg

• Nhịp thở: lần/phút; SpO2: % (nếu có)

Không □

Có □

11. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổi

Không □

Có □

12. Rối loạn tri giác

Không □

Có □

13. Đã tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 chưa? (nếu có, số mũi đã tiêm……. Loại vắc xin………………………..)

Không □

Có □

14. Phản ứng sau tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 lần trước (mô tả cho rõ cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng)

Không □

Có □

Khách vãng lai đã xóa

Các câu hỏi tương tự
Nguyễn Tuấn Linh
Xem chi tiết
Nguyễn Tuấn Linh
Xem chi tiết
Nguyễn Tuấn Linh
Xem chi tiết
Tuấn
Xem chi tiết
Nguyễn Tuấn Anh
Xem chi tiết
LÊ NGUYỄN BẢO ANH
Xem chi tiết
Phan Tú Quyên
Xem chi tiết
MEOMEO
Xem chi tiết
Phạm Thị Phương Linh
Xem chi tiết