Sở GD và ĐT........................................ Cộng hòa Xã hội Chủ Nghĩa Việt Nam1
Trường:................................................. Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
BẢN TỰ KIỂM ĐIỂM
-Kính gửi: Ban giám hiệu nhà trường:....................
Giáo viên chủ nhiệm: ..............................
Em tên là:............................Học sinh lớp:...............................
Nơi ở:.......................................................
Hiện ở với:(đối với HS ko ở với cha mẹ):..............................................................
Họ tên cha:.........................................Số điện thoại:.......................................
Họ tên mẹ:............................................Số điện thoại:...........................................
Số điện thoại liên lạc gần nhất:(đối với HS ko ở với cha mẹ):..................................................
Vi phạm nội quy vào ngày ..........tháng.....năm......Vi phạm lần thứ...........................
Nôi dung vi phạm:....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
thuộc điều:..........................của trường:........................................................................................
Em nhận thấy việc làm của em là sai trái. Em xin hứa sẽ ko tái phạm, nếu tái phạm lần nữa sẽ bị xử lý theo mức độ cao hơn.
..........................ngày..............tháng...........năm................
Ngườ viết kiểm điểm
(Ký, ghi rõ họ, tên)
